養育医療給付申請書

宇多津町　殿

年月日
次のとおり養育医療の給付を申請します。
なお、認否に伴う確認のため、公簿の閲覧を承諾します。

申請者
（扶養義務者）	住所	
	氏名	印	
	電話	

対象児童氏名	男
女	対象児童
住所		
被保険者証等
の記号番号		保険者等
の名称		
希望する指定養育医療機関名		
世帯員	氏名	続柄	生年月日
マイナンバー	
		本人