年　　月　　日　　

指定養育医療機関名　　　　　　　　　　　

医　師　　氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり診断します。

対象児童の氏名		出生時の体重	グラム	
	１	一般状態	(１)　運動不足・けいれんがある。
(２)　運動が異常に少ない。	
	２	体温	(１)　摂氏34度以下である。	
	３	呼吸器
循環器	(１)　強度のチアノーゼが持続している。
(２)　チアノーゼ発作を繰り返す。
(３)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向にある。
(４)　呼吸数が毎分30以下である。
(５)　出血傾向が強い。	
	４	消化器	(１)　生後24時間以上排便がない。
(２)　生後48時間以上おう吐が持続している。
(３)　血性吐物・血性便がある。	
	５	黄だん	(１)　ある（強・中・弱）
(２)　ない	
	その他の所見
（合併症の有無等）　　　　　		
診療予定期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
現在受けている医療	安静
入院、通院
保育器の使用、酸素吸入、鼻こう栄養、注射その他の医療	
症状の経過